Анкета для записи в адаптивную хоккейную школу «КОСМОС»

01

сведения о ребёнке

Фамилия, имя, отчество ребёнка *

Дата рождения *

Как обращаться к ребёнку?

Город и район проживания *

02

родитель или законный представитель

Фамилия, имя, отчество родителя или законного представителя *

Кем вы приходитесь ребёнку? *

Мама Папа Усыновитель Опекун / попечитель Другое

Если выбрали «Другое», уточните

Номер телефона *

Удобное время для связи

Предпочтительный способ связи можно выбрать несколько

Дополнительный контакт: ФИО и телефон по желанию

03

особенности коммуникации

Как ребёнку удобнее воспринимать информацию? можно выбрать несколько

Устная речь Чтение по губам Русский жестовый язык Письменные инструкции Визуальный показ упражнения Другое

Понимает ли ребёнок устные команды?

Да Частично Нет

Нужен ли ребёнку переводчик русского жестового языка или помощник?

Да Нет Пока не знаем

Что ещё важно учитывать тренеру при общении с ребёнком? по желанию

04

спортивная подготовка и цели занятий

Как ребёнок катается на коньках?

Ещё не катался(ась) Только пробовал(а) Катается с поддержкой Самостоятельно катается Уверенно катается

Есть ли у ребёнка опыт занятий хоккеем?

Нет Да

Если ребёнок занимался хоккеем, укажите секцию и продолжительность занятий по желанию

Что для вашей семьи наиболее важно? можно выбрать несколько

Научиться кататься на коньках Улучшить физическую подготовку Регулярная физическая активность Общение и социализация Уверенность в себе Командное взаимодействие Дисциплина и режим Участие в соревнованиях

05

экипировка и базовые размеры

Размеры используются только для предварительного подбора. Окончательный размер определяется после примерки.

Рост ребёнка, см *

Вес ребёнка, кг *

Размер повседневной обуви *

Размер повседневной одежды *

Размер коньков если известен

Есть ли у ребёнка собственные коньки?

Да Нет Планируем приобрести

Есть ли у ребёнка хоккейная экипировка?

Есть полный комплект Есть отдельные элементы Экипировки нет

Если экипировка есть частично, перечислите имеющиеся элементы по желанию

06

удобное расписание

В какие дни ребёнку удобно посещать тренировки? можно выбрать несколько

Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье

Какое время тренировок удобно? можно выбрать несколько

С 09:00 до 12:00 С 12:00 до 16:00 С 16:00 до 18:00

Есть ли ограничения по времени или транспорту? по желанию

Необходимо ли присутствие родителя на первых тренировках?

Да Нет Необходимо обсудить с тренером

07

дополнительная информация и подтверждение

Что ещё важно знать тренеру о ребёнке? по желанию

Какие вопросы вы хотите задать организаторам школы? по желанию

Подтверждаю, что указанные в анкете сведения являются достоверными и актуальными. *

Обязуюсь до первой тренировки сообщить представителю клуба об имеющихся медицинских противопоказаниях, ограничениях по физической нагрузке и других обстоятельствах, которые могут повлиять на безопасность ребёнка. *

Даю согласие АНО «Адаптивный спортивный клуб „КОСМОС“» на обработку персональных данных ребёнка и законного представителя для рассмотрения анкеты, организации занятий и предварительного подбора экипировки. С Политикой обработки персональных данных ознакомлен(а). *

анкета родителя или законного представителя